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藥物警戒:發(fā)現、評價(jià)、理解和預防不良反應或其他任何可能與藥物有關(guān)問(wèn)題的科學(xué)研究與活動(dòng)。

不良反應:質(zhì)量合格的藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應。

不良反應/不良事件報告表

填表說(shuō)明:

1. 懷疑用藥請填寫(xiě)您認為與不良反應有關(guān)的藥品(請填寫(xiě)屬于海思科集團的產(chǎn)品)。

2. 并用藥品請填寫(xiě)發(fā)生不良反應前2周使用過(guò)的藥品。

3. 不良反應過(guò)程描述需包含的內容:因何病使用了何種藥品,藥品的使用時(shí)間以及出現不良反應的時(shí)間和癥狀,采取了什么措施及不良反應是否治愈或好轉。

4. 報告者若為患者本身,請填寫(xiě)相同的姓名。

5. 患者及報告者信息我公司會(huì )嚴格按照相關(guān)規定存儲,保證相關(guān)隱私不會(huì )被外泄。

6. 若在使用藥品過(guò)程中出現超劑量用藥、超適應證用藥等用藥錯誤的情況也請填寫(xiě)本表。

熱線(xiàn)電話(huà):400-888-7653     郵箱:PVsafety@haisco.com

患者信息:
  • *患者姓名
  • *患者性別
  • 患者年齡
  • 體重
    kg
  • *治療疾病
  • *就診醫院
  • *就診科室
  • 既往病史
用藥信息:
  • *懷疑藥品名稱(chēng)
  • *生產(chǎn)企業(yè)名稱(chēng)
  • *生產(chǎn)批號
  • 并用藥品名稱(chēng)
過(guò)程描述:
  • *不良反應過(guò)程描述
  • *填表日期
  • *是否同意隨訪(fǎng)
  • *報告者姓名
  • *報告者聯(lián)系方式
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